|
医院对临床用血的各项流程进行了重新梳理和规范。现在，从协和输血科领出一份血液，要经过七道“关卡”——申请用血医生需要有资质，输血申请单填写不能缺项，先贴病人信息条形码再采血，复核病人血型，临床科室凭单限量取血，凭术中血色素监测确定是否用血，麻醉医生和护士及病人姓名及血型要进行床旁双人核对。 以上无论哪个环节，一旦出现差异，就被认为是输血的不良事件隐患，立即上报医务处病人安全办公室，相关科室要坐在一起沟通讨论。这套体系具备了极强的纠错能力，从机制上堵住了错误输血的各种可能的漏洞。 胆豆状核变性是一种由铜代谢障碍引起的肝硬化和脑变性疾病，在饮食上应采用低铜饮食。但有一次，病房护士在一位胆豆状核变性病人的餐盒里发现了含铜丰富的海米冬瓜，就将这一情况上报病人安全办公室和营养部，相关部门立即展开调查，结果发现是一名新来的配膳员由于第一次接触低铜膳食治疗单，不知如何处理，就仍按普通饮食处理了。营养部立即安排了对配膳员关于处理非常规饮食的技能培训，帮助其提高执行临床膳食医嘱的能力。另外，在信息中心的支持下，医生工作站即将在营养部建成，以便营养师随时调阅医嘱，监督营养饮食的执行。 为用药安全“排雷” 一位病人因上呼吸道感染来协和就诊，经过初步检查，大夫开出了口服抗生素希舒美，而病人从药房领出的却是降压药络活喜。原来，这两种药在外包装上非常相似，导致药师在配药过程中出了错。 药剂科副主任张翠莲副教授介绍说，除了外包装，在内包装、裸片或胶囊等方面也有很多形似药品。读音相似的药品也是用药差错的另一大推手。比如弼柔多星和多柔比星，头孢他啶和头孢拉定，利多卡因胶浆、利多卡因凝胶和利多卡因注射液等。这些都是用药安全中的“地雷”。 药剂科对全院用药差错主动上报和差错汇总统计表明，2006年~2008年，药品外观相似和名称读音相似造成的差错占到了总体差错的一半。经过充分的讨论酝酿，《北京协和医院形（音）似药品管理规定》出台，并于2010年3月15日起在全院正式实行，从药品准入、全员培训、医嘱执行、不良事件报告等各个环节作出明确要求。 药剂科从千余种药品中挑选出易错药品920种，按照外观和读音均相似、 外包装相似、外形相似、读音相似等4种类型进行归类统计，结果发现，外观和读音均相似的约90个品规，外包装相似的约50个品规，外形相似的约50个品规，同一通用名下大于或等于2个品规或2种剂型的有600余品规、通用名读音相似的90个品规、商品名读音相似的40多个品规。 药剂科和病房均对形音似药品做出醒目标识或文字警示。该类药品在药房的货架摆放上尽量做到了远距离存放。他们还将相似药品放在一起加以对比，制作了图文并茂的系列展板，在院区内公共场所、展出，并在院内网上进行了公示，以方便医务人员参考。 该院规定，医院药事委员会在进药审核时，应减少形音似的非必需药品进入医院。协和药剂科还通过中国药学委员会，通过中国药事杂志、医院药学杂志上，呼吁药企不要仅仅考虑自己的品牌效应，而是要虑及由此带来的用药不良事件和安全隐患。
对话院长赵玉沛—— 让安全堤防护佑更多人 记者：作为有着近90年悠久历史的医院，是什么样的原因和动力，促使北京协和医院仍致力于发现安全隐患？ |