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3．非HDL-C（non-HDL-C） LDL-C与冠状动脉疾病的关系得到公认，作为降脂治疗的首选目标。而其他脂蛋白[VLDL，中间密度脂蛋白（intermediate density lipopratein，IDL）]事实上也参与了动脉粥样硬化的过程，后两者都是富含TG的脂蛋白（TGRLP）。VLDL 胆固醇（VLDL-C）、IDL 胆固醇（IDL-C）与LDL-C之和称之为non-HDL-C，计算公式为总胆固醇－HDL-C。除LDL-C外，ATP Ⅲ还强调了VLDL-C与冠状动脉疾病之间的关系[6]。ATP Ⅲ将non-HDL-C定义为降脂治疗的第二目标，适用于LDL-C达到治疗目标后而TG依然高[≥2.26mmol/L（200 mg/dl）]的人群，其重点集中在TGRLP胆固醇上（VLDL-C、IDL-C）[6]。TGRLP与TG水平相关。早期的研究通常都未把TG作为冠心病的独立危险因素，但近期的研究表明上升的TG水平与冠心病相关[18]。其原因为：⑴脂类代谢紧密相关联，TG水平的增高通常也伴有HDL及LDL水平的异常；⑵TG水平的增高通常伴有异常其他冠心病危险因素（肥胖、高血压、糖尿病、吸烟等），TG水平增高的人群易有冠心病的危险，即使这些危险并不是由TG独立产生的。 Assmann等[19]认为增高的TG事实上是一个独立的冠心病的危险因素。对于高血TG的治疗能同时降低如肥胖和超重、不运动、吸烟、过量饮酒、高碳水化合物的饮食等多重危险因素。但由于体内TG水平不稳定，易受生理因素的影响，日间变异大，故ATP Ⅲ并未把TG作为降脂治疗的目标。而TGRLP则无这些影响因素而得到重视[6]。non-HDL-C比较合适的水平是LDL-C的检测值加上0.77 mmol/L（30 mg/dl），具体的治疗目标见表2。由于non-HDL-C计算公式中不包括TG，不受饮食因素影响，不一定需要空腹检测。其总的不精密度仅由总胆固醇和HDL-C 2个项目的不精密度构成，较LDL-C计算法的不精密度小，更便于临床应用。 1． apo B apo B是VLDL、IDL和LDL的主要结构蛋白，是LDL受体间接内吞LDL颗粒的配体。近来还发现apo B的LDL受体结合位点的突变会导致apo B100配体缺失，这是高胆固醇血症和冠心病的早期特征。apo B与non-HDL-C的相关性良好，血清apo B浓度对于冠心病的发病率及冠脉粥样硬化的严重性有着非常强的预示能力。各类脂蛋白中除HDL以外，每一分子LDL、VLDL﹑IDL及脂蛋白（a）[Lp（a）]颗粒中基本上都只含有一个分子apo B，故apo B可以代表除HDL以外的脂蛋白颗粒总数，即non-HDL-C水平与apo B水平的高低变化大致是相应的，血清总apo B水平与冠心病的发生及发病严重性之间存在高度相关[20]。ATP Ⅲ中陈述了apo B对于冠心病的预示能力，但并未将apo B作为危险评估或是治疗指标[6]，仅将其列于出现的危险因素中，其原因主要有3点：⑴apo B与non-HDL-C的相关性良好，使用non-HDL-C可以替代apo B；⑵apo B检测标准化还未广泛应用；⑶检测apo B可能增加费用。近年来的研究对于apo B的应用有了新的认识及进展。2002年Miremadi 等[20]研究表明在他汀类药物治疗效果观察中apo B要优于LDL-C（计算法）。2003年Pischon等[21]对18 225位男性患者的随访研究表明，apo B是冠心病强有力的预示因子，其预示能力要优于LDL-C。代表non-HDL水平的指标主要是non-HDL-C与apo B，apo B反映non-HDL的颗粒数，而non-HDL-C是non-HDL所携带的胆固醇量，可以反映胆固醇代谢状态。Sniderman[23]认为non-HDL-C不高而apo B增高者表示小而致密颗粒LDL增加，冠心病危险增加；反之则表示小而致密的LDL不增高，冠心病危险性不增加。多项研究都支持脂蛋白颗粒数是比脂蛋白胆固醇更好的冠心病危险指标。从1981年起，世界卫生组织（WHO）、国际免疫学联合协会（IUIS）、国际临床化学学会（IFCC）、CDC以及有关临床实验室和apo测定试剂、仪器生。自1994年确立了apo B的次级参考材料后，许多国家多个研究都对于apo B的人群分布及决定水平进行了调查。1996美国Contois等对824名白种人进行了apo B水平的调查，男、女平均水平分别为1.03 g/L和0.93 g/L，并提出以男性水平的第75百分位值（1.20 g/L）作为危险分级的合适水平[对应于LDL-C的3.36 mmol/L （130 mg/dl）]，高于这个值的患者要比apo B＜1.00 g/L的患者有易患冠心病的倾向（男性P＜0.05, 女性P＜0.001）。之后美国NHANES Ⅲ对11 483名受访者进行调查，LDL-C≤3.36 mmol/L（130 mg/dl）时的apo B水平为0.88 g/L（95%可信区间 0.61～1.16 g/L）; LDL-C 3.36～4.13 mmol/L（130～159 mg/dl）范围内apo B平均水平为1.15 g/L（95%可信区间0.94～1.38 g/L）; 对应于LDL-C 4.14～4.89 mmol/L（160～189mg/dl）范围内apo B平均水平为1.32 g/L（95%可信区间1.57～1.62 g/L）。参照LDL-C 3.36 mmol/L（130 mg/dl）水平，NHAENS Ⅲ把apo B的决定水平设为1.07 g/L（敏感度82.6%，特异度85.9%）；参照LDL-C 4.13 mmol/L（160 mg/dl）水平把apo B决定水平设为1.27 g/L（敏感度71.2%，特异度93.6%）。此外，Leino 等于1995年对575名芬兰人群进行apo B的检测，男、女平均水平分别为1.20 g/L和1.09 g/L，并设定男性第75百分位值（1.41 g/L）为合适水平；1998年，Maria等对意大利人群进行检测，男、女平均水平分别为1.11 g/L和1.10 g/L，并设定男性第69百分位值（1.23 g/L）为合适水平（约为女性的第80百分位值）；1998年Marcovina等对147576名瑞典人群进行调查，男、女平均水平分别为1.31 g/L和1.22 g/L。这些研究表明apo B的人群分布水平在各个国家人群之间各不相同，而对于危险分级的合适水平也不一致，难以在临床实践中采用同一水平来判断。同样的情况也见于apo A-I。鉴于自ATP Ⅲ以来apo B研究的进展，Denke产厂商携手进行了大量实验、调查和研究，开始了apo测定标准化的工作，1994年确立了apo B的WHO-IFCC的次级参考材料（SP3-07）[8]。apo B测定方法相对较简单，不一定要求用空腹血，许多的临床实验正试图以apo B作为冠心病危险性的筛选指标或治疗监测指标[22][23][18][24][25][26][27]对于apo B及LDL-C、non-HDL-C进行了多方面的比较：⑴分析的可靠性及可重复性：总胆固醇和HDL-C的准确度要求目前分别为≤3％和≤5％，CV分别为≤8.9％和≤13％；而apo B平均偏倚仅2.1％（-5%～3.8％），平均CV为2.6％（0.9%～5.1％）；⑵生物学变异：总胆固醇、apo B个体日间差异在5%～9％，LDL-C和non-HDL-C约9％左右；⑶检测方法的实用性：non-HDL-C通过检测总胆固醇和HDL-C再进行简单计算获得，而apo B可直接检测；⑷检测成本：apo B测定费用为$22.99，non-HDL-C为$32.7；⑸人群分布：有大量的关于总胆固醇及脂蛋白胆固醇的人群分布数据，而以apo B为主的临床实验数据还不够；⑹流行病学资料：在多个流行病学的调查中，均采用LDL-C来进行危险度评估，仅少部分应用apo B进行危险评估，单独使用apo B进行的危险度评估的价值没有明显优于LDL-C，而与其它血脂指标的联合使用显示了apo B较强的危险预示能力；⑺降脂治疗及随机临床实验中对疾病的预示能力：美国空军/Texas冠脉硬化预防研究（AFCAPS/TexCAPS）实验数据表明apo B要明显优于LDL-C。Denke最后认为尽管apo B在许多方面优于LDL-C和non-HDL-C，但在将来的ATP Ⅳ中可能仍无法取代LDL-C和non-HDL-C，原因在于长期以来对于LDL-C的应用积累了大量临床资料，而apo B的临床资料还不多。 |
