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血清胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化斑块的主要成分，是导致动脉粥样硬化性血管疾病的罪魁。当各种危险因素（如高血压、糖尿病等）造成血管内皮损伤时，细胞表达黏附分子，单核细胞贴壁游走至内皮下，转变为巨噬细胞。LDL-C也通过损伤的血管内皮进入内皮下，被巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞，沉积在血管壁形成动脉粥样硬化脂质斑块。 美国国家胆固醇教育项目（NCEP）旨在通过降低高胆固醇血症的患病率来降低冠心病患病率和病死率。自1988年NCEP成人治疗组第一套指南（ATPⅠ）颁布以来，医生、患者和整个社会对胆固醇的认知大大提高，饮食中饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量明显减少，血胆固醇平均水平显著降低，冠心病患病率和病死率也同时下降。随着临床研究以及人们对高胆固醇血症的理解不断深入，NCEP于1993年和2001年分别颁布了ATPⅡ和ATPⅢ，2004年又发表了对ATPⅢ的补充说明，不断将最新临床研究证据融入指南中。NCEP调脂指南的发展历程反映了人们对高胆固醇血症本质、动脉粥样硬化与心血管事件的逐步认识过程。 1 ATPⅠ和ATPⅡ的产生背景 早期流行病学研究发现，血胆固醇水平与冠心病发病相关。 1984年发表的弗雷明汉心脏研究显示，血清总胆固醇水平与冠心病事件呈显著正相关，总胆固醇水平每升高1%，冠心病事件风险增加2%。 多危险因素干预试验（MRFIT）包括12866例35～57岁男性高脂血症患者，通过限制食物中饱和脂肪酸含量以增加多不饱和脂肪酸摄入，同时改善生活方式。6年后，患者总胆固醇水平平均下降12.1 mg/dl, 舒张压下降10.5 mmHg, 吸烟减少50%，冠心病（CHD）死亡率降低49%。 血脂研究门诊与CHD一级预防试验（LRC-CPPT）中，给予高胆固醇血症患者考来烯胺治疗7.4年的结果显示，治疗组冠心病死亡危险降低24%（P<0.001），非致死性急性心肌梗死减少19%（P<0.001）。 赫尔辛基心脏研究（HHS）对4081例男性、非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平升高患者随机给予吉非贝齐或安慰剂治疗，5年后治疗组心血管事件减少34.0%，致死性心肌梗死减少25.6%，非致死性心肌梗死减少37.0%。 基于上述临床证据，ATPⅠ出台。该指南肯定了胆固醇水平与冠心病事件的连续相关性，并将总胆固醇水平≤200 mg/dl定义为合适范围，强调 LDL-C>160 mg/dl或处于临界水平(130~159 mg/dl)并同时存在2种以上其他危险因素的患者，应采取冠心病一级预防措施。对于非冠心病或有0～1个心血管危险因素的患者，LDL-C治疗目标为＜160 mg/dl，对于冠心病或有≥2个心血管危险因素的患者，LDL-C治疗目标为＜130 mg/dl。 此后的临床研究提供了更多降胆固醇治疗有益的证据。纳入36万多例患者的MRFIT研究于1990年公布了为期10.5年的随访结果，显示总胆固醇水平每降低1%，冠心病死亡危险降低2%。此外一些血管造影研究如FATS、SCOR、STARS和MARS研究等采用定量冠脉造影技术，分析了降胆固醇治疗与冠状动脉病变进展之间的关系，显示降低胆固醇的治疗可以明显延缓甚至逆转冠状动脉病变进展。这些临床试验结果为ATPⅡ的制订和公布奠定了基础。 1993年颁布的ATPⅡ提出，LDL-C是调脂治疗的首要目标，同时提出了冠心病患者的强化治疗策略。ATPⅡ建议对患者进行危险分层，低危、中危和高危（冠心病或冠心病等危症）患者LDL-C治疗目标分别为＜160 mg/dl、＜130 mg/dl和＜100 mg/dl。ATPⅡ进一步明确了危险分层在确定治疗策略过程中的重要性，并提出了针对高危患者更积极降低LDL-C的治疗策略。 |