二、脂蛋白
胆固醇是低水溶性的，在血浆内与载脂蛋白结合成脂蛋白复合物运输，大部分的胆固醇是在低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）中，其余在高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）和极低密度脂蛋白（very low-density lipoprotein，VLDL）中，极少量在乳糜微粒（chylomicron，CM）中。随着研究的深入和发展，发现不同的脂蛋白对冠状动脉疾病的发病危险性的预示能力不同，仅以血清总胆固醇作为冠状动脉疾病发病危险性的预示指标是不够的，而脂蛋白的预示价值可能更高。临床常规检测中直接测定脂蛋白有许多不便，因此多以测定脂蛋白-胆固醇来了解相应的脂蛋白代谢情况。
1．LDL胆固醇（LDL-C） LDL是非均相的多分散组份，其密度在1.006～1.063 kg/L 之间，主要结构蛋白为载脂蛋白B 100（apo B 100）。LDL 颗粒含有胆固醇比例最高（约为血清中总胆固醇的70%）。Framingham心脑病研究[10]、多种危险因子干预试验（multiple risk 2
factor intervention trial，MRFIT）[11]及LRC CPPT[2]等临床研究中都发现了LDL-C水平与冠状动脉疾病的密切关系。在冠状动脉疾病发病患者中也发现了LDL-C水平的上升。病理研究表明LDL-C对动脉粥样斑块的形成有着重要的作用，实验动物模型也证实了这一点。1994年发布的4S（Scandinavian Simvastatin Survival Study）试验结果中证实降低LDL-C水平能够降低心血管事件的发生率和致死率[12]，之后的10年里，多个临床试验研究（超过30 000的参与者）都把LDL-C作为预示心血管病及降脂治疗的首选指标[13]，NCEP也一直将LDL-C作为降脂治疗的首要目标。ATPⅠ中参照总胆固醇水平的分类方法将LDL-C水平的第75百分位值～第90百分位值[即 3.36～4.11 mmol/L（130～159 mg/dl）]定义为临界高危，高于第90百分位值[即≥4.14mmol/L（160 mg/dl）]定义为高危人群。1994年发布的ATPⅡ[10]和2001年发布的ATP Ⅲ对LDL-C水平分类做了调整[6]，见表1。
ATP Ⅲ发布3年后，5个重要的他汀类药物治疗的临床实验结果发表[13]。这些实验支持了ATP Ⅲ的大部分论点，但对LDL-C的应用提出了一些修订：⑴高度危险患者推荐治疗目标LDL-C＜2.59 mmol/L（100 mg/dl）,但当危险程度更高时LDL-C治疗目标＜1.81 mmol/L（70 mg/dl）；⑵当高度和中度危险患者接受治疗时，其治疗强度应保证LDL-C下降30％～40％；⑶中度和高度危险患者存在生活方式相关的危险因素[如肥胖、代谢综合征、三酰甘油（friglyceride，TG）增高]时无论LDL-C水平如何，都要通过治疗性改变生活方式来调整这些危险因子[2]。LDL-C检测还没有初级参考方法和初级参考物质，NCEP推荐CDC的β脂蛋白定量法作为次级参考方法[8]。目前常规检测LDL-C多使用Friedewald法计算，或均相法检测。Friedewald法自1972年报道以来，得到了广泛的应用，但受到TG检测值的影响。TG＜4.52 mmol/L（400 mg/dl）时准确性较好；且计算法的变异由3个检测项目的变异因素组成，常规实验室使用Friedewald法往往无法达到要求的分析性能，故ATP Ⅲ推荐使用均相法检测LDL-C[6]。对于LDL-C的检测要求为CV≤4％、偏倚≤4％、总误差≤12％，我国的要求与之相同[9]。
2．HDL胆固醇（HDL-C） HDL是一组异质性的、多分散组分的颗粒，是脂蛋白中密度最高、体积最小的颗粒。密度在1.063～1.210 kg/L之间。HDL将末梢组织中游离胆固醇转运到肝脏再利用或处理，这一过程被认为是HDL对心脏的保护机制之一。大量流行病学调查[14-16]显示，HDL-C与冠心病发病有密切的、独立的负相关性；HDL-C每下降10 mg/dl，冠心病的危险性可增加2～3%。因此，高HDL-C浓度被认为是心血管病的保护性因素。ATPⅠ对HDL-C检测值未做规定，ATPⅡ则推荐所有人在初筛试验中都要做HDL-C检测，并提出HDL-C＜0.91mmol/L（35 mg/dl）是“高危险性”,≧1.55mmol/L（60 mg/dl）是“保护性”[9]。ATP Ⅲ将HDL-C高危险性水平从原来的＜0.91 mmol/L（35 mg/dl）提高到＜1.03 mmol/L（40 mg/dl）[6]，这将使更多人得到及时的干预和治疗。这一改变反映了低HDL与冠心病发病关系的研究新成果[6]。HDL-C检测也还没有初级参考方法和初级参考物质，NCEP推荐超速离心或肝素-MnCl2沉淀-Abell-Kendall为次级参考方法[8]。胆固醇参考方法实验室网络（CRMLN）指定硫酸葡聚糖-MnCl2沉淀-Abell-Kendall法为比较方法，最近的NHANES中使用了硫酸葡聚糖-MnCl2法进行HDL-C的调查[17]。我国1995年推荐使用磷钨酸-镁沉淀法，目前以均相法检测作为实验室的常规检测方法[9]。ATP Ⅲ对HDL-C的检测要求为＜1.08 mmol/L（42 mg/dl）时标准差（s）≤1.7 mg/dl；≥1.08 mmol/L（42 mg/dl）时CV≤4%、偏倚≤5％、总误差≤13％[6]。我国对HDL-C的检测要求为CV≤4%、偏倚≤5％、总误差≤13％[9]。
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