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3 讨论 PBC近年来发病率及确诊率不断上升,国外患病率为40～150/100万,男女之比为1∶10,在PBC患者第一级亲属，患本病的几率比正常人高570倍［３］。本组病例从首发症状至确诊时间为1～96个月(平均12个月),PBC患者多在瘙痒出现后的6个月～2年间发生黄疸,本组约82.1%在这一期间出现，其中重度黄疸（TBIL>170μmol/L)占48.0%，尿色加深约64.3%，约有1/3的患者黄疸与瘙痒同时出现。常见的症状为乏力、食欲减退、皮肤瘙痒。 血清学上，PBC患者早期即可有ALP、γ-GT水平的升高(3倍、10倍以上),而ALT和AST水平多数仅轻至中度升高。常伴血脂异常,以胆固醇升高为主。28例白蛋白平均30.8g/ L，球蛋白略升高,比例倒置。免疫学上，PBC患者中IgM不能正常转化为IgG,故血清IgM水平升高明显(本组71.4%)，IgG含量正常或轻度升高。PBC患者可检测到多种自身抗体，如AMA、SMA、ANA、ANCA等。AMA诊断PBC的敏感性为98% ,特异性为96%,AMA 高滴度阳性(≥1∶40)时高度提示PBC。AMA分为M1～M9共9个亚型, 虽然AMA也可见于药物性肝病、SLE、原发性硬化性胆管炎、自身免疫性肝炎等,但AMA-M2为PBC特异性抗体,特异性和敏感性均超过95%［４］。本组21例检查AMA、AMA-M2，阴性2例,阳性率达90.5%。AMA- M2可在患者出现临床症状、生化异常和组织学变化10多年之前出现,故及早行AMA、AMA- M2检查，可及时发现PBC，并有助于检测有家族史的人群［３］。少数患者AMA可阴性,但病理组织学、生化及临床表现均典型,这可能存在AMA(+)与AMA(-)两个亚类,两者在临床、生化各方面都很相似［5］。本组AMA阴性者,因有典型的肝内胆汁淤积的临床表现,B超、CT或ERCP、MRCP检查除外肝外梗阻(包括原发性硬化性胆管炎),结合肝组织病理结果亦作出PBC诊断。 PBC病因不明，发病的具体机制亦不太清楚,但是组织学提示与免疫因素有关，目前一般认为遗传易感性和自身免疫倾向是发病的中心环节。肝活检对PBC的诊断有重要意义,特别是对于血清AMA阴性或AMA-M2阴性者，但多数针刺活检为非特异的慢性炎症，具有诊断意义最主要的病理变化是汇管区胆管减少甚至消失、细小胆管增生、局灶性淋巴细胞聚集、小叶周围肝实质有明显淤胆并有胆栓形成。约70%的PBC患者可并发包括淋巴细胞性甲状腺炎、硬皮症、干燥综合征在内的自身免疫性疾病,其他风湿病、皮肌炎、肾小管性酸中毒、严重骨质疏松、乳腺癌也可并发［6］。本组部分患者RF、ANA、SMA、抗SSA、SSB阳性。 本病目前尚缺乏满意的治疗方法,病变早期应用熊去氧胆酸(12～15mg·d-1·kg-1),可有效改善生化指标,对肝组织学亦有所改善,可延缓病情的进展,是目前治疗PBC的首选药,但熊去氧胆酸对晚期PBC患者作用甚微。其他药物如糖皮质激素、硫唑嘌呤等免疫抑制剂疗效有限,且可能有严重不良反应,一般不提倡应用,但对某些单药治疗无效病例联合应用可取得一定效果。本组部分病例联合使用糖皮质激素，另部分联合使用硫唑嘌呤，近期症状改善明显，但远期生化及组织学无明显改善。终末期患者可行肝移植延长生命［7］。 PBC的自然病程一般呈进展性过程，从无症状到死亡平均15～20年［8］，所以，早期诊断及早期治疗对预后有益。 【参考文献】略 |