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低血糖诱发急性心脑血管事件或加快慢性并发症进程。这可能是由于糖尿病患者本身存在大血管及微血管病变、动脉粥样硬化、血小板聚集,血液呈高黏滞状态,血流速度缓慢,极易形成血栓,而在低血糖应激状态下,机体反应性增加肾上腺素能神经系统功能,交感神经活性增强,诱发血管痉挛、内皮细胞损伤、血管活性物质释放而促发心脑血管事件。
三、低血糖的预防 对于内分泌科医生来说,使患者血糖达标的同时,如何尽最大可能减少低血糖的发生是一项十分值得研究的课题。2007年美国药剂师学会年会报告公布,在所有临床应用的药物当中,胰岛素居药物不良事件和用药错误的首位。虽然这与胰岛素本身的特性有关,但也是值得我们反思的一件事情。广大临床医生,不仅仅是内分泌科医生,都应当提高治疗水平,尽可能减少低血糖的发生。 临床上,容易引起低血糖的药物主要是降糖药,包括促胰岛素分泌剂和胰岛素,用药剂量不当或饮食运动不规律都很可能导致低血糖。目前,第一代磺脲类药物临床已基本不用。第二代磺脲类降糖药的脂溶性活性较强,口服吸收快,其中格列本脲作用最强。文献报道,磺脲类药物中,引起低血糖最多的也是格列本脲。格列本脲属长效磺脲类降糖药,降糖作用快而强,半衰期长,因此,该药在体内的代谢降解速度慢及肾小球排出率低是诱发低血糖的常见原因。格列本脲所致低血糖早期往往不易察觉,而且低血糖持续时间长,有时甚至可以导致难以逆转的严重低血糖后果,对老年人尤应谨慎使用。 格列奈类主要分为瑞格列奈和那格列奈。格列奈类也属于促胰岛素分泌剂,因此也存在低血糖危险。Culy等人研究显示,格列奈类相关低血糖发生率高达18%,但严重低血糖反应较少。同时,根据进餐服药,不进餐不服药的特点,可减少低血糖发生。因此,有报告显示,接受瑞格列奈治疗者少进一餐时的低血糖风险也低于磺脲类12。 胰岛素引起的低血糖在临床较常见,特别是在接受强化治疗的患者中。胰岛素剂量过大,预混胰岛素治疗时胰岛素比例不当,注射胰岛素后未按时进餐,活动量增加,肝肾功能不全,饮酒等情况下,糖尿病患者极易出现低血糖。这些患者有以下特点:胰岛素治疗时可能因基础血糖高、波动大,短期内降糖过快,可发生低血糖反应(部分患者此时血糖可能正常或接近正常),多是迅速发生。长期应用胰岛素治疗的患者,尤其是用大量基础人胰岛素晚间注射者,低血糖反应很不典型,可无心慌、多汗、饥饿感,而迅速发展为低血糖昏迷。患者发生低血糖的时间多在胰岛素作用较强时,如下次餐前、夜间或活动增加以后,特别是在胰岛素作用最强时或活动以后。 因此,使用胰岛素治疗的患者应密切注意低血糖的情况。 预防低血糖应加强对患者的教育,并要重视血糖监测,尤其是患者的自我血糖监测,可以及时了解血糖变化情况,防止低血糖的发生。 在降糖药的选择上,可早期使用抗高血糖药,如阿卡波糖、二甲双胍、增敏剂,或使用短效磺脲类、格列奈类胰岛素促泌剂。目前速效胰岛素类似物已广泛使用,其下餐前低血糖发生率低于人胰岛素。胰岛素类似物Lispro与阿卡波糖联用可显著降低餐后血糖升高。Hermanns等在一项双盲、安慰剂对照、单中心研究中比较了单用lispro与lispro加阿卡波糖对餐后血糖升高的影响。研究结果显示,联合阿卡波糖治疗显著降低餐后血糖水平,其餐后90分钟血糖的升高还不到lispro单独治疗组的一半。同时,联合治疗组C肽和血清胰岛素水平也得到显著改善13。长效胰岛素类似物所致夜间低血糖发生率也明显低于人胰岛素NPH,可使更多患者安全达标。 |