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一、低血糖诊断与分型 糖尿病因其日益增高的患病率及较高的致残率和致死率,已逐渐引起社会和医学界的广泛关注。大家在进行高血糖危害教育的同时,对于如何认识和预防低血糖的发生,也应给予足够重视。低血糖是糖尿病患者口服降糖药或胰岛素治疗过程中最常见的不良反应,不仅限制降血糖治疗达到理想标准,也会直接危害机体健康,甚至直接导致严重合并症、心脑血管意外,以致危及生命。Cryer等学者曾指出:“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”1。 以往教科书里常采用2.8 mmol/L作为低血糖诊断标准,也有临床研究采用3.0 mmol/L为标准,对于是否为空腹状态的要求也不尽相同。2005年,美国糖尿病学会(ADA)低血糖工作组对糖尿病患者的低血糖标准重新规定,认为不管是否是空腹状态,只要血糖值≤3.9 mmol/L就应按低血糖处理,提示临床工作者血糖低于3.9 mmol/L时对机体的损伤就可能已发生,与传统低血糖值2.8 mmol/L相差很多2。 低血糖早期表现为心悸、乏力、出汗、饥饿感、面色苍白、震颤、恶心呕吐等,较严重时出现意识模糊、精神失常、癫痫样发作、大小便失禁、昏睡、昏迷等。2005年,ADA按症状及严重程度将低血糖分为以下几种类型:①严重低血糖:需要别人帮助或急诊住院,可能没有测定血糖,但是有引起低血糖的诱因及神经系统的显著变化,补充葡萄糖后神经症状得到明显的改善;②症状性低血糖:临床典型的低血糖发作,伴有典型的低血糖症状且血糖≤3.9 mmol/L;③无症状性低血糖:也就是未察觉的低血糖,无明显的低血糖症状,但血糖≤3.9 mmol/L;④可疑症状性低血糖:出现低血糖症状,但没有检测血糖。所以不能鉴定是症状性低血糖还是相对低血糖;⑤相对低血糖:有典型的低血糖症状,但血糖>3.9 mmol/L,多为糖尿病治疗过程中血糖下降过快引起。 DCCT研究显示,大多数低血糖都不能被察觉,属无症状性低血糖3。Gold等对60例1型糖尿病患者进行了为期12个月的研究,其中29例患者出现无症状低血糖,31例出现有感知的低血糖。在12个月的研究期间,无症状低血糖组患者的严重低血糖发生率是有感知低血糖组的6倍。另一项关于2型糖尿病患者的研究结果显示,有感知低血糖的2型糖尿病患者的严重低血糖发生率是0.22/患者年,而无症状低血糖组的严重低血糖发生率是2.15/患者年,即无症状低血糖组严重低血糖发生率是有感知低血糖组的9倍4,5。
二、低血糖与心血管风险
对于低血糖对中枢神经系统的损害,人们认识较早。例如严重低血糖可损害大脑皮层、皮层下中枢、中脑、延脑和下丘脑,使患者出现相应区域的功能失调表现,包括意识障碍、精神失常、肌张力障碍、生命体征不稳等。但近年来研究发现,部分接受强化血糖控制的人群心血管风险增加,因而有学者提出这样一个疑问,是否强化血糖控制引起的低血糖也是导致心血管风险增加的一个重要因素? 事实上,低血糖诱发心血管系统严重损害的病例早有报告。Saunders等曾报告过1例与低血糖昏迷相关的无症状性心肌梗死。作者指出,低血糖发作是潜在缺血性心脏病患者的一个危险因素,建议在低血糖昏迷时常规检测心电图6。Jen-Hung Chang等也报告了1例磺脲类药物治疗引发低血糖并导致急性心肌梗死的病例:1例昏迷的老年男性患者心电图显示V2~V3导联呈ST段抬高的QS综合波,心肌酶显著升高,确诊为急性心肌梗死,毛细血管血糖为12 mg/dl(0.67 mmol/L),输注葡萄糖液后苏醒7。目前,已有许多研究提出低血糖可能与心血管风险增加相关。低血糖成为合并或未合并潜在心脏病患者心血管和全因死亡率升高的一个原因8,9。Cyrus等对21例冠心病合并糖尿病患者进行72小时的血糖和动态心电监测,结果发现,与正常血糖和高血糖相比,低血糖与心脏缺血的相关性更大,尤其是血糖显著波动的患者,更易出现心肌缺血症状和心电图异常10。由于该研究样本量较小,研究者也指出该结论需要更大样本的研究验证。Enrique等对14670例冠心病患者的血糖情况进行研究,随访8年,结果发现,低血糖增加冠心病患者的全因死亡率和癌症死亡率8。Russell等的一项针对1型糖尿病患者的研究发现,低血糖造成左室收缩和舒张功能增加,心率增加,从而使心输出量增加11。Ming Wei等在一项纳入40069例研究对象的前瞻性队列研究中发现,低空腹血糖患者的心血管疾病死亡风险比血糖正常者增加2.7倍,全因死亡相对风险增加2倍9。因此,低血糖增加心血管风险已在医学研究领域受到关注。与高血糖增加心血管风险一样,低血糖的危害同样严重。在使用药物控制高血糖以降低心血管风险的同时,医生还应该重视低血糖的心血管危害。 |