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并非所有控制血糖的药物都能降低心血管事件风险 不同降糖药作用的机制和途径不同,对心血管事件的影响也各异。 磺脲类 自从人们发现磺脲类药物可抑制心肌缺血预适应后,磺脲类药物在合并冠心病的2型糖尿病患者中应用的安全性就受到质疑。1970年,美国大学组糖尿病计划(UGDP)公布了为期8年的前瞻性、随机研究结果,显示接受甲苯磺丁脲治疗的2型糖尿病患者的心血管死亡率比安慰剂组显著增加(14.7%对10.2%,P=0.005)18。 噻唑烷二酮类 这种新型降糖药可改善胰岛素抵抗,延缓动脉粥样硬化进展,但是否具有心血管益处目前仍有争议。尽管PROactive研究显示吡格列酮可降低心血管事件发生风险,但此结果仅在次要终点发生率上有统计学意义,而主要终点无统计学意义。并且,安全性分析显示,吡格列酮增加心力衰竭和水肿的发生风险,这对于大多合并心血管病的糖尿病患者而言是不利的。2005年,Nissen等的研究发现,另一种噻唑烷二酮类药物过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)α/γ双重激动剂——莫格他唑(muraglitazar)可增加主要心血管事件发生风险和死亡率19。DREAM研究和ADOPT研究虽然证实罗格列酮并未增加心血管风险,但也没有降低心血管事件。而2007年5月《新英格兰医学杂志》中,Nissen对42项关于罗格列酮的随机临床对照研究(包括DREAM研究和ADOPT研究)进行荟萃分析,结果显示罗格列酮使心肌梗死发生风险增加43%,心血管死亡风险增加63%。尽管RECORD中期结果显示罗格列酮增加心血管风险无统计学差异,但充血性心力衰竭风险显著增加20。2007年美国糖尿病学会(ADA)和欧洲心脏病学会/欧洲糖尿病研究学会(ESC/EASD)指南明确指出,心力衰竭和其他心血管疾病患者慎用罗格列酮,心功能NYHA Ⅲ、Ⅳ级心衰患者禁用罗格列酮21,22。 双胍类 虽然该类药物已在UKPDS研究中被证实对肥胖的糖尿病患者具心血管益处23,但是对于其他人群是否具有心血管益处目前还不清楚。乳酸酸中毒是二甲双胍的严重不良反应。对于严重心血管疾病、心力衰竭患者,因缺氧可能导致体内无氧酵解增强,使乳酸增多,故应用二甲双胍时易导致严重的乳酸酸中毒。因此,2007年ADA和ESC/EASD指南指出,严重心肺疾病患者慎用二甲双胍,心力衰竭患者禁用二甲双胍。
小结
综上所述,控制血糖能降低糖尿病患者的心血管风险,但更重要的是,同时积极严格控制高血压和高胆固醇,注意多重危险因素的综合控制。在治疗糖尿病的过程中,一方面坚持血糖达标,一方面要选择适当的降糖药物,才能安全有效控制血糖,降低心血管事件发生风险。 |