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1998年,《新英格兰医学杂志》发表了芬兰East-West研究结果。该结果显示,在为期7年的随访中,确诊为糖尿病而未发生心肌梗死的患者的预后与已患心肌梗死而无糖尿病者相当1。1999年,美国心脏学会明确提出“糖尿病是心血管疾病”的口号2。2002年,美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南Ⅲ(NCEP-ATPⅢ)中指出,糖尿病患者罹患心血管疾病的危险是无糖尿病者的2~4倍。无心肌梗死病史的糖尿病患者在未来8~10年发生心肌梗死的危险高达20%,约等同于已患心肌梗死者再发心肌梗死的危险。而曾发生心肌梗死的糖尿病患者未来再发心肌梗死的危险超过40%。 糖尿病与心血管疾病的关系 糖尿病是冠心病的等危症3。糖尿病是心血管疾病的高危因素,甚至在糖尿病前期,大血管病变就已开始显著增加,心血管事件则是糖尿病患者的主要死因。研究显示,70%~80%的糖尿病患者死于心血管疾病4。 糖尿病患者往往具有心血管疾病的多重危险因素,血压、血脂和血糖异常导致心血管疾病的病理学改变,使心血管疾病风险增加。无论胆固醇水平如何,与无糖尿病者相比,糖尿病患者的心脏病死亡率增加3~5倍,高血压患病率和高血压相关心血管病患病率也显著增加5。近年来,心血管疾病和糖尿病之间的密切关系得到了越来越广泛的重视。基础研究发现,糖尿病与心血管病变具有同样的病理基础,即过度氧化应激所导致的亚急性、非感染性炎症反应。这一过程发生在胰腺β细胞,可引起胰岛素分泌异常,发生在肌肉和脂肪组织,则引起胰岛素抵抗,发生在血管内皮细胞,则激活动脉粥样硬化进程,增加心血管风险。 在动脉粥样硬化进程中,高血糖的作用不容忽视。高血糖,尤其是餐后高血糖通过各种途径加重氧化应激,促进内皮功能损害,使动脉内膜增厚,从而加重动脉粥样硬化,增加心血管事件。对于糖尿病患者来说,由于冠状动脉粥样硬化所致的心肌缺血常无症状或症状不典型,因此,在缺血症状出现和治疗前,就已存在多血管粥样硬化,而各种类型冠心病的延误诊断无疑又使许多糖尿病患者的预后更差。同时,高血糖还可增加严重颈动脉粥样硬化的发生,而颈动脉血栓很可能对糖尿病患者的大脑造成不可逆损害,增加卒中发生风险。如何降低糖尿病患者的心血管风险已成为糖尿病治疗的关键所在。
控制血糖可降低心血管风险吗? 目前已有研究发现,控制血糖能减缓动脉粥样硬化的发展,降低心血管事件发生风险。 1993年发表的著名的DCCT研究(糖尿病控制与并发症研究)是关于1型糖尿病控制的大型多中心研究。该研究为期10年,6000多例糖尿病患者被随机分配接受常规治疗或强化治疗。结果显示,良好的血糖控制明显减少并发症,尤其是微血管并发症的发生危险6。2005年公布的DCCT-EDIC研究结果也证实,强化血糖控制对降低1型糖尿病患者的心血管事件发生风险有长期益处7。 1995年发表的DIGAMI1研究中,620例合并急性心肌梗死的糖尿病患者被随机分成2组,1组给予胰岛素治疗,另1组给予常规降糖处理。结果显示,前者1年后死亡率显著降低。研究者认为,胰岛素强化治疗可改善合并急性心肌梗死糖尿病患者的长期预后8。但随后的DIGAMI2研究却未能证明此假设。DIGAMI2研究纳入1253例2型糖尿病患者,他们被随机分为3组,第1组接受短期胰岛素-葡萄糖输注+长期胰岛素治疗;第2组接受短期胰岛素-葡萄糖输注后,常规降血糖治疗;第3组按常规方案治疗。研究结果显示,提高合并心肌梗死2型糖尿病患者生存率的关键,不在于如何给予胰岛素,而在于血糖水平是否下降9。 |