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餐后血糖升高加重动脉粥样硬化,导致心血管风险增加已在众多临床研究中得到证实。2002年6月,第一项针对餐后血糖与2型糖尿病发病危险的随机、双盲、对照国际多中心临床试验——STOP-NIDDM研究结果在LANCET上发表。结果显示,服用阿卡波糖(拜唐苹)3年,可使糖耐量异常(IGT)人群2型糖尿病(两次口服葡萄糖耐量试验结果阳性)的发病风险降低36.1%,校正性别、年龄、体质指数(BMI)等因素后,阿卡波糖仍有效10。1年之后,《美国医学会杂志》(JAMA)上又发表了STOP-NIDDM研究中有关餐后血糖和心血管事件发生风险的研究结果。结果显示,服用拜唐苹3年,可使IGT人群发生任一心血管事件的风险降低49%,高血压风险降低34%,心肌梗死风险降低91%(两组的事件数均较少)11。这是目前唯一一项提示降糖药物降低IGT人群心血管风险的研究。2004年,STROKE杂志发表STOP -NIDDM研究的另一亚组分析结果。结果显示,在糖尿病和动脉粥样硬化的高风险人群——IGT人群中,阿卡波糖可延缓颈动脉内膜中层厚度(IMT)的进展12。STOP-NIDDM研究结果证实,阿卡波糖降低餐后血糖,减缓动脉粥样硬化的进展,降低心血管事件发生风险。因此,阿卡波糖是全球唯一获得批准IGT适应证的降糖药物。 阿卡波糖对2型糖尿病人群是否同样具有类似的心血管益处呢?Hanefeld等对7项阿卡波糖干预研究进行了回顾性荟萃分析——MeRIA研究。其中每项研究至少纳入50例2型糖尿病患者,最短治疗时间为336天。与STOP-NIDDM研究结果一致的是,MeRIA研究将心肌梗死、新发心绞痛、血管重建手术、心血管死亡、充血性心力衰竭、脑卒中或脑血管病变和外周血管病变作为大血管病变指标。研究结果显示:对于2型糖尿病人群,服用阿卡波糖可使心肌梗死发生风险降低68%,任一心血管事件发生风险降低41%。尤其是阿卡波糖在降低2型糖尿病患者心血管事件发生风险的同时,还降低糖化血红蛋白(HbA1c)、甘油三酯水平和收缩压13。阿卡波糖成为被证明在IGT和2型糖尿病人群中均具有心血管益处的降糖药物。 2005年公布的PROactive研究旨在验证新型口服降糖药噻唑烷二酮类药物对2型糖尿病患者大血管并发症方面的效果。该研究纳入5238例2型糖尿病患者,他们在接受原治疗方案(降糖、控制饮食、调脂及抗血栓等治疗)的基础上,被随机分配加用安慰剂或吡格列酮。结果显示,与安慰剂相比,吡格列酮可使有高危大血管病的2型糖尿病患者的代谢、血压等指标进一步改善,减少所有原因死亡、非致死性心肌梗死和卒中的发生。但安全性分析显示,吡格列酮增加心力衰竭和水肿的发生风险14。 以上各研究结果证实,控制血糖可以降低心血管病发生风险。但是否控制血糖就一定能降低心血管风险呢?是否所有控制血糖的药物均可降低心血管事件的发生风险呢? 血糖并非越低越好 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生血糖维持在正常范围所带来的益处。 2004年刊登在Eur J Cardiovasc Prev Rehabil的一项研究对14670例不同血糖水平的冠心病患者进行为期8年的随访,结果发现低血糖是冠心病患者全因死亡率和癌症死亡率增加的重要因素15。而另一项研究对低血糖、正常血糖和高血糖患者进行72小时血糖监测和心脏Holter监测,结果发现低血糖(尤其是血糖明显波动)与心脏缺血显著相关16。还有一项在急性冠脉综合征患者中进行的调查也发现,入院时的高血糖与住院治疗过程中出现的低血糖,均与2年后全因死亡风险增加独立相关17。由此可见,低血糖的危害并不低于高血糖的危害,同样会导致严重心血管事件发生风险增加。 |