|
2 预测结局
重症急性胰腺炎可由临床标准来划分，由于炎症可波及胰周组织，甚至扩散到远处器官，以及伴有相应并发症。因此，早期预测急性胰腺炎的病变严重程度是一个重要目标，目的是为了鉴别出20%急性胰腺炎患者可能表现为重型，有利于患者早期进行胰腺休息疗法和预防性抗生素治疗，这种患者的死亡率为15%～20%。早期死因是多器官功能衰竭，而胰腺感染则是患者晚期死亡的主要危险因子。
作为诊断急性胰腺炎的生化标志物血清淀粉酶和脂肪酶，不能预测病情的严重程度。早期预测急性胰腺炎严重程度的新标志物，包括胰蛋白酶原-2及其早期炎症反应介质如血清白介素-6、降钙素原、中性白细胞的弹性蛋白酶。而C反应蛋白在起病后48h内（150 mg/L为界限值）能较准确地预测急性胰腺炎的严重程度，其敏感性和特异性在80%以上［5］。
2.1 白介素-6 炎症介质IL-6是肝脏合成C-反应蛋白的主要诱导物之一，其血中峰值早于C-反应蛋白。Pezzili等对38例急性胰腺炎患者（15例重症患者）在入院时和入院后5日，每日测定IL-6、IL-8、β2微球蛋白和C-反应蛋白的血浆含量，结果表明IL-6（血中浓度2.7ng/L为界限值）检出重症急性胰腺炎的敏感性为100%以及特异性为86%［6］。他们还研究了80例急性腹痛患者，其中40例为急性胰腺炎（15例急性重型），用血清脂肪酶作为诊断标志物，IL-6为预测标志物，这次不同的是IL-6的界限值为3.7μg/L，它检出重症急性胰腺炎的敏感性为100%，特异性为83%［7］。但是IL-6的血浆浓度下降很快，而且它的测定复杂，限制了它在临床实践中的应用。
2.2 降钙素原 降钙素原是一个由116个氨基酸组成的多肽，它是一个急性期反应物，曾作为SIRS和败血症的早期生化标志物进行过广泛研究。Pindak等对162例急性胰腺炎患者（38例为重型）在入院后24h内测定血清降钙素原含量，结果表明它用于判定这些患者后期发生器官衰竭的敏感性是92%，特异性是84%［8］。这种测定血清降钙素原的方法不复杂，费用不高，但其价值如何还有待进一步研究。
2.3 中性白细胞的弹性蛋白酶 组织损伤后，中性白细胞被激活，释放降解细胞外基质的弹性蛋白酶。Ikei等对182例急性胰腺炎患者（28例为重症患者）在入院24h后，测定血清中性白细胞的弹性蛋白酶活性（界线值为300μg/L），该酶鉴别轻型和重症患者的敏感性为93%［9］。然而，最近的研究又产生与此相反的结果。
2.4 胰蛋白酶原-2 胰蛋白酶原-2可用一种基于免疫层析的简捷方法来测定，正如前述，尿胰蛋白酶原-2（参考值为50μg/L）对于急性胰腺炎有较高的诊断价值。Lempinen等对150例胰腺炎患者进行胰蛋白酶原-2测定，为提高其特异性，以测定值2 mg/L为标准，结果表明其特异性保持不变即87%，但其敏感性下降为62%，大约1/3的重症急性胰腺炎被漏诊［10］。总之，胰蛋白酶原-2作为急性胰腺炎的诊断标志物比作为预测重症胰腺炎的标志物更有价值。
3 明确病因
在预测重症急性胰腺炎方面，早期发现胆石疾病是重要的，起病后24～72h内，实行ERCP检查及胆道括约肌切开取石后的并发症发生率和死亡率均降低。血清丙氨酸转氨酶（ACT）活性大于150 IU/L，预示胆源性胰腺炎，但仅有一半的胆源性胰腺炎患者表现ALT值升高［11］。腹部超声扫描探测胆囊结石的敏感性达到95%，但某些研究报道，它探测胆总管结石的敏感性低至50%，次于其他影像学检查方法，如磁共振胰胆管造影术（MRCP）和超声内镜（EUS）［12］。
|