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在近15年中，由于高同型半胱氨酸血症被确立为心脑血管病的又一重要独立危险因子［1］，可能在痴呆类疾病中产生一定影响，及可作为功能性叶酸、维生素B12缺乏的新的实验室指标［2］。同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)作为一种居于蛋氨酸代谢过程中心位置的含硫氨基酸，在医学界受到广泛关注。血管性痴呆（vascular dementia,VD）是因脑疾病所致智能和认知功能障碍的临床综合征。西方国家VD占所有痴呆的15%～20%，我国VD患病率约为1.1%～3.0%［3］。目前对VD的病因尚不十分清楚，但是年龄、糖尿病、高血压病、高脂血症等易致脑卒中的危险因素都是痴呆的危险因素［4］。本文从Hcy研究历史，Hcy与叶酸、维生素B12的代谢机制，影响血浆中Hcy浓度的主要因素，目前国内外关于Hcy与VD相关性调查的流行病学数据，二者相关的可能机制和高Hcy血症的治疗五方面进行讨论。 1 Hcy的研究
历史1932年,Butz和du Vigneaud首先论及Hcy。1962年Carson和Neil报道某些智力迟滞的儿童与同型半胱氨酸尿症有关。1969年McClly报道了1例出生35d婴儿死于血浆中Hcy过高，因患罕见的cblC基因缺陷导致维生素B代谢障碍，通过尸检发现，该婴儿动脉已存在严重粥样硬化性损伤，首次提出了动脉粥样硬化和Hcy相关。大量流行病学资料证明，即使轻度Hcy水平增高，在15～20μmol/L范围内，就已经是心脑血管疾病的普遍、独立的危险因素［5］。Lindenbaum等［2］于1988年发现Hcy可作为维生素B12缺乏患者痴呆、共济失调等精神、神经症状的敏感指标。近10余年，关于Hcy与阿尔茨海默病、血管性痴呆、帕金森病所致痴呆及先天愚型等各种痴呆类疾病相关性的研究日益增多［6-12］。
2 Hcy与叶酸、维生素B12的代谢机制
Hcy是一种含硫氨基酸, 是蛋氨酸代谢的中间产物,是能量代谢和许多需甲基化反应的重要中间产物。亚硝基化使Hcy转化为蛋氨酸类似物S-腺苷-Hcy，此物质能在蛋白质合成过程中替代蛋氨酸，包括构成人类内皮细胞。其干预蛋白质生物合成的能力导致蛋白质损伤，甚至细胞死亡，并能引起免疫反应，可能与人类疾病有关［13］。Hcy主要通过蛋氨酸转移甲基后由S-腺苷Hcy脱腺苷生成,在叶酸、维生素B12和甜菜碱为辅助因子的蛋氨酸合酶和/或甜菜碱Hcy甲基转移酶作用下,Hcy再甲基化重新生成蛋氨酸。半胱氨酸进一步合成含硫蛋白质、谷胱甘肽,或者分解成α-酮丁酸、牛磺酸以及硫化氢。任何原因的代谢酶缺陷(如维生素B6、B12和叶酸缺乏等)均可造成Hcy在体内蓄积,造成高Hcy血症和类似动脉粥样硬化的病变。正常成人血浆Hcy浓度大约为5～15μmol/L,其中约99%Hcy以氧化型存在, 其中80% ～90%与血浆蛋白(主要是清蛋白),5%～10%自身结合成同型胱氨酸二聚体,或与其他的硫醇如半胱氨酸结合形成Hcy-半胱氨酸的混合二硫化物;约1%以游离硫醇的形式存在于循环血液中。见图1。
图1 Hcy代谢途径示意图 略
3 影响Hcy水平的因素
3.1 环境因素方面 最重要的是叶酸、维生素B12、维生素B6缺乏;其他参与Hcy代谢酶的、肾功能损害、雌激素缺乏、年龄、性别等因素也会影响Hcy浓度。Hcy主要通过再甲基化途径, 新合成蛋氨酸和经转硫途径。这2个代谢过程分别需要叶酸、维生素B12和维生素B6的参与。因此,B族维生素或叶酸缺乏,将导致Hcy含量升高。Selhub等经随机调查发现三分之二的高Hcy患者是由缺乏以上维生素造成。40岁以前Hcy在人体内相对平稳，之后则明显升高，尤其70岁以后［14］。除年龄过高者，男性也是Hcy升高的危险因素。绝经后妇女雌激素替代疗法能明显降低Hcy浓度［15］。肾功能不全时，因为Hcy代谢减缓清除率下降，Hcy浓度显著升高［16］。每日饮用4杯以上咖啡会升高Hcy浓度，每日进食蛋白质75g以上可降低空腹Hcy浓度［17］。药物中甲氨蝶呤、烟酸、6-氮尿苷及胆酸螯合剂可导致Hcy浓度升高。神经科医生特别应注意的是，鞘内注射甲氨蝶呤会明显升高脑脊液中Hcy浓度，可导致医源性脑白质损伤［18］，另外，许多抗癫药也会升高Hcy浓度［19］。
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