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3. 治疗多种凝血障碍合并急性DIC。 4. 血栓形成的血小板减少性紫癜。 5. 治疗高危手术病人遗传性凝血抑制因子缺乏又无特殊浓缩因子者。 6. 在大量输血,心脏体外循环手术或肝脏病人发生出血和凝血参数异常时。 新鲜冰冻血浆(FFP)可能是应用最不恰当的血制品成分,即有特殊适应证或有恰当适应证者都大量输用。虽然有一些情况主张使用FFP,但尚无证据证明其好处或有更安全的替代方法。唯一需要FFP的是得不到特殊或联合浓缩因子时。在华法林过度抗凝或发生严重致命性出血时,可通过应用浓缩维生素K依赖因子和FFP进行抗凝治疗。因为急性DIC时出血和凝血都发生异常,用FFP替代治疗是正确的。肝脏病人如发生出血或需要手术也需要FFP。心脏体外循环手术后病人因出血而且凝血因子缺乏时FFP也有适应证。在处理大出血/输血中FFP的量和时机仍有争论,其使用方案对出血病人还不太清楚,但假如病人出血超过一个血容量而继续出血者,稀释性凝血病就会发生,此时应超前输注FFP。 四、冷沉淀 1. 纤维蛋白原缺乏病人如发生出血、创伤、有创检查或DIC时都应给予冷沉淀。 2. 在治疗血友病、血管性假性血友病、ⅩⅢ因子或纤维结合素缺乏时,一般不用冷沉淀,除非没有替代疗法。 冷沉淀适用于单纯纤维蛋白原缺乏的出血和手术病人。DIC时也会发生纤维蛋白原缺乏,出血也是冷沉淀的适应证,特别是纤维蛋白原<1.0 g/L时。 临床医生围术期输血面临的问题 临床医师不可能成为输血专家,但应掌握输血的核心知识,依靠其他专业共同保证成分输血的顺利完成。他应该能最佳地落实下列问题:①成分输血是否作出正确诊断?②成分输血能否改善病人近期和长期转归?③成分输血有无替代治疗?④输血有无特殊临床或实验室标准(输血指南)?⑤成分输血的收益与风险是否作过评估和平衡?⑥成分输血在质和量上是否进行正确选择?⑦成分输血是否由有资质的人员进行监测?⑧成分输血收益评估的终点指标是什么?⑨是否就有关输血的利害关系和病人(或家属)进行适当沟通?⑩输血过程是否有正规的文书记录,并通过终点和并发症对输血的决策进行审计? 面对手术出血病人的五个问题是:①病人是潜在的“出血者”吗?止血的困难在哪里?什么治疗有利于减少出血?②如病人没有止血问题,在成分输血之前可以把血液稀释到什么程度?③有适合病人的自家输血技术吗?④需要给予红细胞吗?⑤止血和氧运输的注意力应放在哪一点上考虑? 结 语 循证输血学可应用三维金字塔模型来概括,不仅要重视研究证据和病人的临床环境,也要注意病人的选择和社会/卫生保健问题。由于循证输血学刚刚起步,研究证据相对缺乏,靠输血决策的成分输血指南尚不够完善,如输血用红细胞的指征还有70~100 g/L的摆动空间,输血指征往往偏宽。再如术前血小板>50×109/L,还没有对照试验的检验。新鲜冰冻血浆使用“过头”的现象相当普遍,有没有证据证明其好处,或有更安全和相同满意的替代疗法?去白细胞血是否肯定能减少感染的机会也缺少研究和证据。 由于输血风险是一个不确定的转归,术前与病人签定输血同意书是无可奈何的事情。我们今后在循证医学和输血工作中应寻求更强的证据,最好的证据当然是大规模、多中心、随机对照试验(RCT),荟萃分析则是RCT的补充和替代,但荟萃分析必须正确进行,防止“垃圾进,垃圾出”或“苹果和橘子混杂”的误导,在没有系统的RCT或较强证据时,非系统的临床观察和个人经验也是有用的。总之,循证输血学任重道远。 |