|
六、临床专业知识与判断 临床专业知识是循证输血学的重要组成部分,它要求医师在上述四个支撑点上找到正确的平衡,以达到最有效而满意的治疗效果。临床医师须掌握出凝血问题的正确诊断和预后,了解每项成分输血的优缺点,不仅要熟练地选择评估证据,还要有最佳的交流技巧,使病人有效参与输血决策。 成分输血 循证医学的最终目的是为病人作出临床决策,即在最新、最佳证据的基础上,结合临床经验和病人实际情况,分析比较两个以上的治疗方案,从中选择最优者予以实施,以期达到最佳之临床转归。 一、浓缩红细胞 1. 当Hb>100 g/L时不必输用红细胞,除非有特殊适应证和充分理由。 2. 当Hb在70~100 g/L可以输用红细胞,目的是改善症状和体征,防止明显的致病率和死亡率(研究证据Ⅳ级)。 3. 当Hb<70 g/L时要输用红细胞(研究证据Ⅳ级)。 4. 对无症状和/或应用特殊治疗的病人可以降低Hb阈值。 5. 在急性出血和低血容量时,Hb是决定输用红细胞的唯一考虑。输用时需考虑病人的附加因素:心肺储备、总失血量、氧耗和动脉疾病等 。 当Hb>70 g/L时要考虑病人为什么应当输血,当Hb<70 g/L时要考虑病人为什么不应当输血。围术期只要贫血无法纠正,或时间不允许就应当输用红细胞(见附图)。 手术中对出血可以控制又没有附加危险因素的病人,其急性失血<25%而经血液稀释有足够血容量者,可不需要输红细胞。但在急性出血和低血容量时,Hb是唯一考虑的因素。如有证据表明氧供受损,特别是失血达到40%病人生命受到威胁时就应输红细胞。为了减少储血带来的损伤,不要大量输用10天以上的血液。 二、浓缩血小板 1. 预防性应用 ① 骨髓功能障碍血小板<10×109/L又无危险因素者,或血小板<20×109/L有附加危险下因素者(如发热、抗菌素及有全身止血障碍证据)。② 保持术中或有创操作时病人血小板>50×109/L。③ 遗传性或获得性血小板功能障碍时,血小板计数不是输用的可靠指标,应根据临床情况而定。 2. 治疗性应用 ① 病人出血时发生血小板减少症,应当用血小板治疗。② 在大出血/输血情况下血小板<50×109/L。③ 在弥漫性微血管出血时血小板<100×109/L。 病人手术或行有创性操作时,多数指南建议血小板应<50×109/L。对外科手术有高危出血(如神经外科)的病人,血小板最好保持在100×109/L。对有遗传性血小板功能异常的病人,输用血小板预防治疗手术出血肯定有效,但对获得性血小板功能不全病人尚无明确证据。对合并肾功能不全的血小板功能障碍者,第一线治疗是纠正贫血,并使用去氨加压素和冷沉淀。下列情况禁止输用浓缩血小板:免疫介导的血小板破坏,有血栓形成的血小板减少性紫癜及溶血性尿毒症综合征等。 三、新鲜冰冻血浆 1. 可用于补充单一凝血因子缺乏。 2. 在潜在致命性出血时迅速逆转华法林,同时补充维生素K和Ⅸ因子浓缩物。 |