|
近年来,细菌耐药性的问题正日益成为全球医药界共同关注的焦点,细菌对抗生素耐药的机制包括:(1)细胞膜通透性的改变,使抗生素不能,或很少透入细菌体内到达作用靶位;(2)灭活酶或钝化酶的产生,如产生β内酰胺酶,使抗生素失效;(3)与抗生素结合靶位(亲和力)的改变,使抗生素的作用下降;(4)其他,如主动外排系统(泵出机制)等。其中由β-内酰胺酶介导的耐药性发展迅速,几乎每当一种新的β内酰胺抗生素应用于临床不久,即有新的能水解该抗生素的β内酰胺酶产生。超广谱β内酰胺酶(extended spectrumβ-lactamases,ESBLs)的基本概念是(1)主要由克雷伯菌属和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生。(2)在体外试验中,可使三代头孢菌素和氨曲南的抑菌环缩小,但并不一定在耐药范围。(3)加入克拉维酸可使其抑菌环扩大。(4)临床上对β内酰胺类药物(包括青霉素类和头孢类)耐药,但对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感。（5）由质粒介导,往往由普通的β内酰胺酶基因(TEM-1、TEM-2、SHV-1)突变而来。
ESBLs的发现和流行情况
最常见的由质粒介导的β内酰胺酶是TEM-1、TEM-2和SHV-1酶,这些酶仅对第一代头孢菌素有弱的水解活性。80年代中期,由于临床上广泛使用头孢类抗生素,尤其是头孢他啶和头抱曲松,导致TEM-1和SHV-1β内酰胺酶突变酶的出现。
1982年,英国报道发现一株产生TEM-lβ内酰胺酶产酸克雷伯菌,最初对庆大霉素耐药,对头孢他啶敏感。但使用头孢他啶后再次分离到该菌时,表现为对头孢他啶耐药。对该菌的TEM基因进行序列分析,发现与TEM-1相比,仅有一个氨基酸的差异(164位上Arg变为Ser),目前将此酶命名为TEM-12[1]。
1983年德国报道发现首例产生ESBLs(SHV-2)的臭鼻克雷伯菌,与SHV-1相比,仅有一个氨基酸的差异,即238位上的甘氨酸变成了丝氨酸[2]。
肺炎克雷伯菌是产生ESBLs的最常见菌,报道14%~16%肺炎克雷伯菌产ESBLs,从肠杆菌科其他菌,如产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌中也可分离到ESBLs[3-5]。
ESBLs的分类及其生化特点
根据Bush的分类方法,可将β内酰胺酶分为1~4四组,1组酶是由染色体编码的头孢菌素酶(又称C类酶,染色体I型酶),对酶抑制剂和依地酸(EDTA)均不敏感,对三代头孢菌素和头霉烯耐药(且有诱导产酶作用),但对碳青霉烯和四代头孢较为敏感;2组酶主要由质粒介导,又称A类酶,通常对酶抑制剂敏感而对EDTA不敏感,对不同的β内酰胺类抗生素有不同程度的耐药性,但对碳青霉烯敏感;3组酶(B类)又称金属酶或碳青霉烯酶,由染色体介导,能灭活青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类抗生素,甚至能灭活酶抑制剂,但对EDTA敏感;4组酶是染色体介导的耐抑制剂的青霉素酶。2组酶进一步分为a~f等亚类,其中2b能水解青霉素类和一、二代头孢菌素类,但对三代头孢和单酰胺类抗生素无影响,称为广谱β内酰胺酶。以后又发现了2be和2br,其中的2be对三代头孢和氨曲南均有不同程度的耐药,但对碳青霉烯和头霉烯没有影响,被命名为ESBLs[6]。
ESBLs的检测
临床分离到大肠埃希菌和克雷伯菌,均应检测是否产ESBLs,如确认为ESBLs菌株,不管体外药敏试验的结果如何,对所有三代头孢菌素和氨曲南均应报告耐药。
一、纸片扩散法检测ESBLs
1.筛选试验:选用头孢泊肟、头孢他啶、氨曲南、头孢噻肟或头孢曲松(每片含量均为30μg)药敏纸片中的至少2种,用苗勒-欣顿(MHA)琼脂,标准纸片扩散法测试抑菌环直径,按美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)1997年标准进行判断。凡头孢泊肟或头孢他啶的抑菌环直径≤22mm,头孢曲松≤25mm,氨曲南或头孢噻肟≤27mm,均应高度怀疑为ESBLs菌株,应进一步作确认试验来加以确诊[7]。
|