|
(二)推荐的功能：
从患者本次就诊记录中自动提取诊断信息，并将其归入诊断史中进行管理的功能。
第十八条 药物过敏史和不良反应史管理功能包含以下功能要求：
必需的功能：
对患者药物过敏史和不良反应史进行增加、删除、修改等操作的功能，药物过敏史记录内容应当至少包括过敏药物、过敏症状、严重程度、发生日期等；药物不良反应史记录内容应当至少包括不良反应症状、发生原因、严重程度、发生时间等。
第十九条 电子病历系统应当能够按照类别完整展现患者既往疾病史、药物过敏史和不良反应史、门诊和住院诊疗信息等。
第三节 住院病历管理功能
第二十条 住院病历管理功能主要为医疗、护理和检查检验结果等医疗电子文书提供创建、管理、存储和展现等功能支持。
第二十一条 住院病历创建功能包含以下功能要求：
(一)必需的功能：
1.按照卫生部《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范(试行)》的要求，创建住院病历各组成部分病历资料的功能，并自动记录创建时间(年、月、日、时、分)、创建者、病历组成部分名称。
2.提供住院病历创建信息补记、修改等操作功能，对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者信息。
(二)推荐的功能：
1.提供根据患者住院期间电子病历记录，自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息、护理等信息的功能。
2.提供为临床试验病例、教学病例等特殊病历资料进行标识的功能。
第二十二条 住院病历录入与编辑功能包含以下功能要求：
(一)必需的功能：
1.支持病历各组成部分录入与编辑的功能。
2.提供按照病历组成部分、内容和要求，根据电子病历系统中相关数据，自动生成住院病历部分内容的功能。
3.提供自由文本录入功能。
4.提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。
5.提供结构化界面模板，可以按照住院病历组成部分、疾病病种选择所需模板；模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。
6.提供为医疗机构定制住院病历默认样式的功能，默认样式包括纸张尺寸、字体大小、版面设置等。
7.提供暂时保存未完成住院病历记录，并授权用户查看、修改、完成该病历记录，提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能。
8.提供住院病历记录双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员书写病历时，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改，并保留书写者与审阅者的双签名。
9.防止对正处于编辑状态的住院病历在另一界面打开、编辑的功能。
|