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1 急性肺损伤 急性肺损伤(acute lung injury, ALI)是一种综合征,其特点是低氧血症,肺僵硬和肺浸润等.其定义为急性发病,胸片有肺浸润,Pao2/Fio2(P/F)≤300mmHg,以及肺动脉压≤18mmHg或无左房压升高等.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是ALI最严重的形式,其定义是P/F≤200mmHg. ALI一般先有激发事件如直接损伤(肺炎,误吸)或间接损伤(脓毒症,严重损伤,胰腺炎).ALI多有急性渗出阶段,其特点是上皮和内皮损伤,导致富含蛋白水肿液渗出.从病理上看,是弥漫性肺泡损伤,有炎症性改变(中性粒细胞),透明膜形成和肺泡内水肿等.ALI往往伴有表面活性物质异常,是一种细胞因子(TNFα,I L-1βIL-8,IL-6)升高,中性粒细胞浸润及凝血系统异常的炎症性疾病.ALI的精确发生率尚有争论,可能每年为2/万分,但死亡率高达40%-50%.死亡原因多为多器官功能衰竭,而不是严重低氧血症,不过近年来死亡率也在下降.[1] 2 输血相关性急性肺损伤 输血相关性急性肺损伤(transfusion- related acute lung injury, TRALI),是威胁生命的输血并发症,死亡率达5%~25%.假如病人在输血6h内或输血中,或刚输完血后1~2h,出现呼吸窘迫和低氧,就应考虑TRALI.它发作快,临床表现是呼吸浅快,短促,呼吸费力及紫绀等.胸部听诊呼吸音低且出现中小罗音.伴随症状有发热和低血压.实验室检查证明有明显低氧血症.P/F<300mmHg,同时有中性粒细胞增多症(个别报告中性细胞减少).胸片证实有肺水肿,双侧呈弥漫性,绒毛状浸润,但心功能正常.TRALI须除外循环超负荷和输血相关的细菌性脓毒症.总之,从临床上看,TRALI与ARDS是完全相似的.但是TRALI是输用血制品导致的ALI,它与ALI/ARDS的重叠和影响因素不会防碍它的诊断,假如肺功能因输血而明显变坏,这种恶化应代表TRALI. 3 TRALI的发病机理 TRALI的发病机理是供者血浆中存在白细胞抗体(如HLA-1抗体,HLA-Ⅱ抗体)或储血中的生物活性脂质,它们与受者白细胞起反应并激活补体,引起中性粒细胞的粘附和肺内聚集,导致内皮损伤和毛细血管渗漏,产生ALI.急性感染,近期手术和/或大量输血是发生TRALI的危险因素或第一事件.体外循环心脏手术和血液病因输血和化疗,都有TRALI危险.但也有5%~10%病例是由受者的白细胞抗体与供者起反应的结果.白细胞抗体属于IgM或/和IgG类.动物和临床研究提示,即使没有白细胞抗体也可能发生TRALI.[2] 1957年最早描述TRALI,是1例因输入含白细胞抗体血浆仅50ml的志愿者.因此,凡含有血浆的血液制品包括全血,浓缩红细胞,浓缩血小板,新鲜冰冻血浆(FFP)和冷沉淀等均与TRALI有牵连,输注少量血浆或白细胞抗体就足以诱发.静注从大量血浆中制备的γ球蛋白也可引发TRALI.妊娠过2次的妇女,大约20%会产生白细胞抗体,有许多报告的病例都涉及经产妇供者的血浆.但有关抗体效价,抗体亲和力和白细胞抗原密度,对TRALI出现率和严重程度的影响目前尚知之甚少.有许多单位要求必须用白细胞抗体作出诊断,但不少临床单位未能证明TRALI中有这类免疫球蛋白.[3] 4 TRALI的流行病学 继续使用全血的国家,TRALI发生率高于单用红细胞.来自美国和英国的报告都强调,输FFP的TRALI发生率大于红细胞(见图1)[4].TRALI不仅与输入相应量的白细胞抗体有关,而且与输入速度也有一定关系.由于危重病人常输用FFP,易发生TRALI,而且有并存疾病的死亡率更高.供者的种族差异和血制品的类型将影响TRALI发生率. 不同医院报告TRALI发生率为1/5,000~1/1,323,这与来自FDA的数据相似.按照SHOT研究英国报告的发生率约为1/30,000 FFPu,但wallis医生的经验是1/7,900 FFPu.Popovsky是北美单独的研究中心,他报告的发生率为1/5,000 FFP单位.输用经产妇供者血浆的发生率大约是1/2,000.由于TRALI常得不到诊断,对这种综合征缺乏认识可导致更多发病和不恰当处理,发生率的变化可能远超过人们的估计,因此随着医生教育程度的提高,TRALI发生率也会有所上升. |