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4 讨论
血尿是肾脏疾病的一种常见临床症状,它是血液经损伤的肾小球，肾小管或尿路混入尿液的。由于血量不同，分为镜下血尿和肉眼血尿。正常儿童尿液中无红细胞或有微量红细胞。尿液常规检查，每一高倍视野应少于3个红细胞。12 h尿细胞计数红细胞数量应少于50万个或每毫升尿液中红细胞应少于8 000个。在剧烈运动后，尿中可能出现一时性的红细胞轻度增多，也可认为是正常。但如果尿中经常出现红细胞或尿沉渣镜检每一高倍视野红细胞大于3个，12 h尿红细胞计数大于50万个，则称为血尿。血尿是一种复杂的病理过程。要明确血尿的性质需要特殊的检测手段并有一定的难度。尤其是儿科病人无症状全程血尿的临床诊断，往往要借助于肾穿等检查,给病人带来一定的痛苦。最早有人使用染色法，计数每毫升尿中畸形红细胞数，来鉴别肾性与非肾性血尿。但此法最大的不足是判断标准不易掌握,主观因素多,人为误差较大。特别是尿中含少量红细胞时准确性差。1979年Birch和Fairley 等首先使用相差显微镜观察尿中红细胞形态变化来鉴别肾性与非肾性血尿,认为较好的提高了临床的诊断率。但仪器昂贵难以普及。
用普通光学显微镜检查尿红细胞形态学特点是判断血尿来源的有价值的检验方法,可以鉴别肾小球性和非肾小球性血尿。对于无症状的血尿可以缩小鉴别诊断的范围，有利于确定检查方向和选择适宜的检查方法。肾小球性血尿不需要做膀胱镜、肾盂造影、肾血管造影、肾扫描或CT检查。只需进行肾小球疾病的有关检查。只有非肾小球性血尿时，才适当地选择上述或其他检查方法。不仅可以减少病人的痛苦和经济负担，也可减少人力和物力的浪费。红细胞变形的机制还不是完全清楚。除红细胞本身病理因素改变以外，不同pH和渗透压的变化,也可导致红细胞形态的改变。研究发现：碱性（pH＞9.0）尿中，红细胞膜脂质外层表面增加。出现锯齿形红细胞和棘形红细胞。酸性（pH＜5.0)尿中，红细胞脂质内层表面增加，出现可逆型红细胞或细胞溶解，破坏。渗透压较低（＜400 mmol/L)时，出现面包圈样，戒形红细胞且易溶血。渗透压较高时（＞900 mmol/L）且pH增加时，则形成锯齿形和棘形红细胞。而非肾小球性血尿主要是肾小球以下部位和泌尿通路上毛细血管破裂出血，不存在通过肾小球滤膜造成的挤压损伤，因而红细胞形态正常。来自肾小管的红细胞虽经pH及渗透压的变化作用。但因时间短暂，变化轻微，故呈均一红细胞血尿。
除以上原因外，尿中溶质的张力也可影响尿中红细胞的形态。体外试验表明尿溶液渗透压不变，但氯化钠含量增高时，红细胞形态可趋于正常。肾小管功能也可影响红细胞形态。关键部位是肾小管袢升支粗段的低渗区，如果低渗区受到损害或肾小管功能缺陷时，将影响尿红细胞形态。高血压和运动也明显影响患者的血流动力学。增加肾流量及压力。导致由肾小球逸出的红细胞数目明显增多。尿路感染时，尿液中变形红细胞形成的几率增加。其可能是由于尿液pH值的改变导致红细胞变形。肾小管间质损伤，正常的渗透压梯度不能形成。此时所产生的尿红细胞形态不至于变形呈现均一的形态。用普通光学显微镜检测尿中红细胞形态学特点。设备简单易行，可以做到早期快速。是一种非创伤性检查，为临床鉴定血尿的来源提供了可靠的诊断。
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