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第十六章 冠状动脉粥样硬化性心脏病 「考纲要求」 1.危险因素。 2.缺血性心脏病的分类（ISFC/WHO）。 3.心绞痛的发病机制、临床表现、严重程度的分级、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治疗。 4.不稳定型心绞痛的处理措施。 5.急性心肌梗死的发病机制、临床表现、心电图和血清心肌酶学改变、诊断和鉴别诊断及并发症。 6.急性心肌梗死的治疗措施。 7.急性心肌梗死所致泵衰竭的Killp分级。 「考点纵览」 2.缺血性心脏病包括冠状动脉器质性和功能性改变冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。 3.冠脉血流不足，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而产生心绞痛，胸痛性质常为压迫性或紧缩性，持续时间3～5分钟，含硝酸甘油可缓解，心绞痛分为四级。心电图是诊断心绞痛的常用方法，但其诊断要依靠病史及其他辅助检查，需与心神经官能症、急性心肌梗死等相鉴别。 4.不稳定型心绞痛是除稳定型、劳累型心绞痛以外的所有心绞痛，其处理包括硝酸醋类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、阿司匹林和低分子肝素。 5.急性心急梗死主要发病机制是动脉粥样斑块破溃，血栓形成或冠脉持续痉挛使之完全闭塞，最重要的症状是疼痛，还可出现胃肠道症状、心律失常、心衰和休克，体征多发心率增快奔马律及乳头肌功能不全；有Q波心肌梗死特征性改变是ST段抬高弓背向上，与T波融合形成单向曲线和病理性Q波；无 Q波心肌梗死是ST段普遍压低；心肌酶学中CK- MB和LDH1特异性最高；心肌梗死诊断三要素；疼痛、心电图和酶学改变，注意与心纹痛、急腹症、急性肺动脉栓塞和主动脉夹层瘤相鉴别；急性心梗并发乳头肌功能不全最常见，长期ST段不回落要注意并发室壁瘤。 6.急性心肌梗死的治疗措施包括监护和一般治疗；解除症状常用罂粟碱、吗啡和呱替啶；溶栓成功判定指标；急诊冠脉成形术室目前最积极有效的方法；消除室性心律失常多用利多卡因；治疗心衰慎用洋地黄类药物而主张用β受体阻滞剂和ACEI制剂。 7.急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级，Ⅰ级尚无明显心力衰竭；Ⅱ级有左心衰竭；Ⅲ级有急性肺水肿；Ⅳ级心原性休克等血流动力学改变。 「历年考题点津」 1.冠心病心绞痛发作的典型部位是 A.胸骨体下段之后 B.心前区 C.心尖部 D.剑突下 E.胸骨体中、上段之后 答案：E 2.急性心肌梗死发生心源性休克的主要机理是 A.心排血量急剧下降 B.快速性心律失常 C.血容量不足 D.周围血管扩张 E.迷走神经张力过高 答案：A 3.急性心肌梗死时，以下哪一种血清酶特异性最高 A.LDH B.α-HBDH C.GOT D.CK-MB E.CPK 答案：D 4.下列哪种情况为洋地黄的禁忌证 A.扩张型心肌病 B.肥厚硬阻型心肌病 C.缺血性心肌病 D.急性心肌炎 E.风湿性心脏病 答案：B 5.下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是 A.疼痛多在睡眠中发生 B.含服硝酸甘油，疼痛在3～5分钟内缓解气 C.疼痛在劳累时发生，运动、情绪激动可诱发 |