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(一)急腹症 急性胰腺炎消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石等病人可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗塞病人疼痛波及上腹部者混淆。但仔细询问病史和体格检查不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶谱测定有助于明确诊断。
(二)心绞痛 心绞痛的疼痛性质与心肌梗塞相同但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15分钟发作前常有诱发因素，不伴有发热、白细胞增加红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常休克和心力衰竭，含有硝酸甘油片疗效好等，可资鉴别。
(三)急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有ST段和T波变化。但心包炎病人在疼痛的同时或以前已有发热和血白细胞计数增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检可发现心包摩擦音病情一般不如心肌梗塞严重，心电图除aVR外，各导联均有ST段弓背向下的抬高无异常Q波出现。
(四)急性肺动脉栓塞 肺动脉大块栓塞常可引起胸痛气急和休克，但有右心负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。发热和白细胞增多出现也较早心电图示电轴右偏，Ⅰ导联出现S波或原有的S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，左胸导联T波倒置等与心肌梗塞的变化不同，可资鉴别。
(五)主动脉夹层分离 以剧烈胸痛起病颇似急性心肌梗塞。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背肋、腹、腰和下肢两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫X线胸片、CT，超声心动图探测到主动脉壁夹层内的液体可资鉴别。
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